Согласие на обработку персональных данных

Приложение к договору

от Дата

Я, {ФамилияИмяОтчество}, зарегистрированный(ая) по адресу {Адрес}, паспорт  серия, номер {СерияНомерПаспорта}, выдан {Выдан} {ДатаВыдачи}, № телефона: {МобТелефон} являясь пациентом / законным представителем пациента, действуя свободно, своей волей и в своем интересе (а также по воле и в интересе представляемого мною лица), в соответствии со ст. ст. 6, 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных (а также персональных данных представляемого мною лица) Оператором - обществом с ограниченной ответственностью «ВЕДИ» (ИНН 5609044853 / КПП 560901001, ОГРН 1055609005605) адрес местонахождения: г. Оренбург, проспект Победы, д. 152 (далее — Оператор) на следующих условиях: 1. Цель обработки персональных данных: Оказание стоматологических и иных медицинских услуг, ведение медицинской документации и учетных форм, осуществление расчетов за оказанные услуги, контроль качества и безопасности медицинской деятельности, информирование о записи на приём, напоминания о приёмах и профилактических осмотрах, направление результатов, планов лечения и документов по указанным мною каналам связи (телефон, СМС, мессенджеры, электронная почта), электронное подписание документов, а также исполнение иных обязанностей, возложенных на Оператора законодательством РФ. 2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: Фамилия, имя, отчество;  Пол, дата и место рождения, гражданство; Адрес регистрации, адрес фактического проживания;  контактный телефон, адрес электронной почты (e-mail);  Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа, код подразделения); Сведения о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью;  Данные анамнеза, установленные диагнозы, назначения врачей, сведения о проведенном лечении и его результатах;  Результаты клинических, лабораторных, инструментальных и иных медицинских обследований (включая рентгеновские снимки, компьютерную томографию, оттиски, слепки и модели челюстей);  Медицинские фотографии (фотографии зубов, зубных рядов, лица пациента) — исключительно для ведения медицинской карты, оценки качества и динамики лечения, без права распространения третьим лицам и публикации в сети Интернет. 3. Перечень действий с персональными данными: Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ) в случаях, установленных законом, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. 4. Способы обработки персональных данных: Автоматизированная, неавтоматизированная (на бумажных носителях) и смешанная обработка персональных данных. Доступ к персональным данным предоставляется сотрудникам ООО «ВЕДИ» в процессе выполнения ими своих должностных (служебных) обязанностей. 5. Передача данных третьим лицам: Передача персональных данных третьим лицам (в том числе страховым организациям в рамках ДМС, оператору сервиса электронного подписания документов и операторам информационных систем, обеспечивающих обмен электронными документами и уведомлениями, — на основании договоров поручения обработки в соответствии с ч. 3 ст. 6 Федерального закона № 152-ФЗ) осуществляется только с письменного согласия Пациента (его представителя), за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ (в том числе при передаче сведений в ЕГИСЗ в силу лицензионных требований, органов прокуратуры, следствия и т.д.). 6. Срок действия согласия и хранение данных: Настоящее согласие действует со дня его подписания и в течение всего срока, необходимого для достижения целей обработки, но не менее сроков хранения медицинской документации, установленных законодательством РФ (для медицинской карты стоматологического пациента — не менее 25 лет). 7. Порядок отзыва согласия: Согласие может быть отозвано в любой момент на основании письменного заявления Пациента (его представителя), направленного Оператору заказным письмом с уведомлением о вручении либо врученного лично под расписку. Оператор обязуется прекратить обработку персональных данных в течение 10 рабочих дней с момента получения такого заявления. При этом Оператор вправе продолжить хранение медицинской документации (включая медицинскую карту) без согласия Пациента на основании п. 2 и п. 4 ч. 2 ст. 10 ФЗ № 152 «О персональных данных» для исполнения предусмотренных законом обязанностей по архивному хранению медицинских документов. Я обязуюсь обеспечить надлежащую защиту полученной от оператора информации и принимаю на себя полную ответственность за возможное раскрытие третьим лицам персональных данных (в том числе информации, относящейся к врачебной тайне). Настоящее согласие может быть дано в форме электронного документа, подписанного простой электронной подписью (одноразовый код, направленный на указанный мною номер телефона или в мессенджер) через сервис электронного подписания, что в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона № 152-ФЗ признается равнозначным согласию на бумажном носителе, подписанному собственноручно.

{ТекущаяДатаПолная} г                     

Субъект персональных данных (Пациент):

  __________________________________

                                         (Подпись