Согласие на обработку персональных данных

Согласие пациента на обработку его персональных данных

Я, _________________________________________________________________________________________________________,

                                                                     (Ф.И.О полностью)

Проживающий (ая) по адресу __________________________________________________________________________________

Паспорт  серия___________ номер _________________, выдан ______________________________________________________

                                                                                                                  (Кем и когда)

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» с целью установления медицинского диагноза и оказания медицинской помощи, а также в целях организации внутреннего учета Оператора и предоставления различной отчетности в организации, касающиеся медицинской деятельности.

Даю свое согласие на обработку своих персональных данных (далее - ПДн) Обществу с ограниченной ответственность «ВЕДИ» (ООО «ВЕДИ»), расположенному по адресу: Россия, 460048, г. Оренбург, пр.Победы, д.152 (далее - Оператор).

Своей волей и в своем интересе принимаю решение о предоставлении в ООО «ВЕДИ»  своих ПДн в составе: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; пол; паспортные данные; гражданство; свидетельство о рождении; адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; контактный телефон; полис ОМС; СНИЛС; данные об образовании, профессии, должности и месте работы или учебы; сведения о социальном статусе; данные о состояния моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои  персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять следующий перечень действий (операций) с моими ПДн, а именно: сбор, систематизация, накопление, передачу ПДн определенному кругу лиц, хранение, использование, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, уничтожение совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Оператор в праве обрабатывать мои (моего ребенка) персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими (моего ребенка) персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять персональную тайну. 

Срок хранения моих ПДн соответствует сроку хранения первичных медицинских  и составляет пять лет.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании моего письменного заявления.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия, Оператор обязан прекратить их обработку, в случае, если сохранение ПДн более не требуется для целей обработки ПДн, а также оператор должен уничтожить мои ПДн в течение тридцати дней со дня принятия отзыва.

Согласие действует до достижения целей обработки моих персональных данных, установленных действующим законодательством Российской Федерации или до отзыва согласия.

Я обязуюсь в случае изменений моих ПДн предоставить оператору актуальные ПДн  в течение 30 дней, с момента изменения соответствующих ПДн.

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными,

актуальными и достоверными.

«____» _______________ 20 ___ г. ________________ ______________________________

                                                                                            (Подпись)                   (Инициалы, фамилия)